在前2期中，我们讨论了跟腱病的分期、反应期和退行性变期肌腱病的综合管理以及针对跟腱痛病因的特定解决方案。今天继续其它4个关键病因及其解决方案的讨论。前两期链接如下：

1.《跟腱痛？这里告诉你国外物理治疗师完整的处理思路！》

2.《跟腱病的2阶段管理，实践跟着理论走。》

肌腱病有许多生物机制方面的潜在原因，包括双腿不等长，足过度旋前，足弓过高以及足部和踝部运动能力不足。跑步的“方式”也扮演重要角色，理论上，如果足跟着地，接着足过度旋前，这会造成跟腱的“挥鞭”动作。

解决方案

该研究（注：抱歉，该研究的链接被删，老编也没有找到）推荐进行步态视频分析以及为足部，踝部和跟腱提供矫正鞋，非常值得一读。如果你有30分钟的空余时间阅读一下，你会发现此文涵盖了从跟腱损伤到压力性骨折的方方面面。

因此可以考虑先给患者进行步态评估，然后去商店买双合适的鞋子。个人觉得，如果不录像，仅仅看一遍患者的步态是不够的。很多鞋店使用跑步机为顾客免费拍摄步态视频，但千万记住，他们的目的和我们完全不一样。患者买鞋，真正的目的是找到一双适合自己的鞋，治疗师的目的就是协助患者找到合脚、舒服、正确的跑鞋。

理论上讲，较高的后跟（指后跟和鞋子中间处的落差）对跟腱的应力较小。但这也仅仅是理论上，目前仍缺乏足够的证据。有些鞋子设计成中脚掌着地（mid-footstrike），但遗憾的是也仅是理论上有帮助。增强稳定性或运动控制的鞋子或者置入矫形鞋垫均是为了减轻足部过度旋前(overpronation)，理论上有帮助，但证据远远缺乏。

与生物机制紧密相连的是运动控制（movementcontrol）。如果患者存在运动控制不良，那么这可能会导致跟腱应力的增加。我们通常都认为“离心（Eccentric）”控制非常重要。这也意味着患者对动作的控制越好，其减轻体重负荷的能力就越强。想想看深蹲，这就是股四头肌的“离心”控制。

每次足部着地，主要的肌肉，包括小腿肌群，会进行运动控制，并且利用产生的力量推动身体往前。在这整个过程中，下肢不同部位均有不同程度的参与，因此，如果髋关节或者膝关节的发生问题，也能影响到踝部和跟腱。

解决方案

明确自身运动控制问题并非易事。物理治疗师的评估固然重要。但患者也可以在和无痛侧进行比较后，自己留意哪一种运动方式相对比较容易或者自己可以控制的很好。

单腿平衡：患者能保持下肢和躯干的稳定吗？如果闭上眼睛或者单腿站在枕头上，还能继续保持稳定吗？

单膝下蹲：患者膝盖应该在没有偏向对侧的情况下，顺利越过第二脚趾。

抬脚后跟：患者可以在伸膝和屈膝两种情况下测试。患者应该可以提高相同的高度以及很好的控制下降，如果伴有疼痛，那么该测试就会受限。

出现问题的主要是两块小腿后侧肌肉，腓肠肌和比目鱼肌。通过反复单腿抬后跟直至肌肉疲劳可以测试肌肉耐力。首先，确保患者的疼痛已经消失，否则疼痛症状会让患者停止测试，从而掩盖耐力测试的真实结果。

可以借助一些支撑保持平衡，先进行伸膝时的健侧抬后跟和患侧抬后跟耐力测试，再进行屈膝30-40°时的测试，比较两者出现疲劳的次数。

解决方案

一旦症状得到控制，就可以进行力量锻炼。为了改善耐力，推荐运动剂量通常是3组，每组重复15-25次（或者至疲劳），每组间隔1-2分钟，每周3次，中间休息1天。当然这不是一成不变的，有很多练习帮助患者进行力量和耐力锻炼（视频1），不过，一旦出现疼痛，即刻停止。

视频1小腿后肌群力量训练

保持踝部充分的关节活动度对于避免跟腱处的过度应力至关重要。踝部运动具有4个不同方向：往上（背屈），往下（跖屈），往内（内翻），往外（外翻）。

比较两侧的运动幅度，针对性的解决存在的问题。其中特别重要的是背屈（Dorsiflexion）。当患者足部着地，踝关节最先开始屈曲，背屈关节活动度的降低将会使得跟腱的应力大大增加。

踝关节骨折或者小腿肌群的拉伤或紧张都可能降低背屈活动度。尽可能拉伸腓肠肌和比目鱼肌，缓解紧张的肌肉。可以进行Kneetowall测试(视频2），对左右两侧进行比较。

视频2Kneetowall测试

解决方案

经常性拉伸腓肠肌和比目鱼肌。确保在每次跑步之前，对这两块肌肉进行动态拉伸（视频3）。如果发现背屈受限，可以进行下列简单ROM练习（图），或许就能马上得到松解。

视频3小腿后肌群动态拉伸

小结

管理跟腱病非常具有挑战性。首先，判断该病处在哪一阶段，这决定不同的治疗方案。其次，应力管理无论在哪个阶段都非常重要，明确应力产生原因对于预防复发很关键。最后，离心性应力练习和力量练习在肌腱的应力管理方面非常有用。

温馨提示

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