ldquo浙rdquo里有循证

时间:2020-1-6来源:本站原创作者:佚名 点击:

在我们日常生活及运动活动中,偶尔会遇到跟腱痛、僵硬或感到肌力不足的状况,而康复治疗师在临床工作中大多会遇到足部跟腱损伤的病人。

主诉跟腱疼痛或僵硬的病人常常被诊断为“跟腱炎”,但真正让病人感到痛苦的可能并非“炎症”,而是“跟腱病”。

那么,我们该如何辨别出跟腱病?临床上又有哪些治疗方法?面对一个跟腱病患者,治疗师应该如何开展评估与治疗?临床实践指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)为我们解开了有关跟腱病的谜题。

什么是临床实践指南?

临床实践指南是由美国物理治疗协会(APTA)骨科分会创建的以循证为基础的骨科物理治疗管理的实践指南,针对世界卫生组织(WHO)的ICFmodel中所描述的肌肉骨骼损伤患者,确认了目前合适的疗效测量方法及现有较好证据支持的干预手段。

首先来看下跟腱的解剖:

跟腱是人体最大最粗壮的肌腱,是腓肠肌和比目鱼肌的连体腱。跟腱近端是由腓肠肌和比目鱼肌的纤维各占一半,连接到远端跟骨的后方。跟腱的形状和走向沿着自身变化,近端跟腱是宽而平坦,向下越来越浑圆,继续向下止于跟骨后再次变得扁平。

跟腱的血液供应集中在3个地方:肌肉肌腱结合处,肌腱腱体,和肌腱骨骼结合处。血管密度在近端大,肌腱中部小。

跟腱的神经支配主要来自腓肠神经的分支。腱旁组织的腹侧也发现有神经纤维。此外,在跟腱及其周围蜂窝组织中也少量发现了传入神经机械感受器的存在。

跟腱与其他肌腱和致密结缔组织相似,随着年龄的增长会发生形态学和生物力学的变化。老化肌腱的特点是拉伸强度、线性刚度和极限负荷下降。其它特征还包括基质中胶原蛋白合成能力的下降和退化大分子的积累。

病理特征

跟腱中部腱病的主诉是疼痛且造成体力活动受限。

患者跟腱过度承受机械压力(肌腱负重、剪力),使肌腱细胞增生,从而造成肌腱增厚新生血管、纤维组织的变薄分解、非胶原蛋白和软骨纤维的增加、脂肪沉积、液体运动改变。

而跟腱的神经改变则遵循以下流程:

异常的神经形态可能打破体内的内稳定和损伤后的愈合情况。神经向内生长、对神经元疼痛介质的敏感性增加使这些介质的受体激活,神经的改变激活了伤害性通路到达更高的中枢,从而感知疼痛。

要注意的是,跟腱病还有以下几个特点:

肌腱异常的程度和/或严重程度与临床表现的严重程度可能并不一致。有研究发现有患者在症状产生前已有肌腱增厚,且也有发现在单侧有症状的患者中存在双侧跟腱改变。

跖肌腱可能影响慢性跟腱病变。跖肌腱和相关周围神经结构可能引起增厚的肌腱内侧产生撞击,并导致疼痛和活动受限。

系统评价已经将遗传变异认定为肌腱疾病的重要因素,遗传变异易使个体胶原蛋白合成出现异常。

基因类型,异常胶原,机械应力和症状表现之间的关系受到多重因素的影响。

风险因素

NO.1排名第一的因素就是过度使用。当足部过度承重或长时间运动后,跟腱会,从而产生跟腱病。

NO.2肥胖、肌腱增厚、超声异常则是排在第二的风险因素,同样需得到重视。

NO.3此外,类似年龄增长、有系统性疾病、受伤史、遗传变异等内在因素,及环境条件、歇息状况、鞋子、接触表面、参加体育活动的类型等外在因素也与跟腱病的发生息息相关。

另外,有跟腱疾病的患者常有臀中肌的神经肌肉缺失,且臀大肌、股直肌、胫前肌、腓骨外侧肌、小腿三头肌的神经肌肉缺损、髋膝踝力矩改变、髋部生物力学改变、下肢僵硬增加、平衡不足等均会成为中段跟腱疾病的风险因素。

病程特点

根据多项针对不同运动员患跟腱病的实验研究中总结出,跟腱中段病变的病程较短,预后较好,80%完成6-12周恢复训练的病人在接下来5年内痊愈,但若休息不足或治疗不充分,复发的几率很高。

诊断

病人主诉为一段时间不活动(比如睡觉,长时间卧床)之后跟腱出现局部疼痛并感觉僵硬,轻微活动后症状减轻,但活动之后症状可能加重。常伴随跟腱疼痛,Arcsign测试阳性,RoyalLondonhospitaltest阳性。

Arcsign:肿胀区域随背屈和跖屈移动

RoyalLondonHospitaltest:踝关节轻微跖屈时足跟近端3cm疼痛为阳性,踝关节背屈时疼痛减轻。

因此诊断分类除了医院测试,临床从业者可以使用跟腱止点上2至6厘米的局部主观疼痛报告来诊断跟腱中部腱病。

当病人反馈的活动受限、躯体功能结构损伤情况与诊断疾病不一致时,或者病人的症状在介入之后无法缓解达到预期目标时进行鉴别诊断:跟骨后滑囊炎、后侧踝关节撞击、腓肠神经激惹或神经瘤、三角籽骨综合症、筋膜撕裂、插入性跟腱疾病、跟腱骨化等。

影像

当无法从病史或体格检查中得出结论对肌腱疾病的清晰诊断时,可以使用影像检查。

超声图像和MRI对于鉴别诊断和辨别共存的病理变化的评估是有用的,例如:部分断裂,滑囊炎,跟腱周围炎症,跖肌相关和筋膜撕裂。

对跟腱中部腱病的患者的研究常使用影像技术来检查腱病的严重程度,征象包括跟腱厚度的增加(例如前直径或横截面积等),组成改变(例如超声的回声和MRI的信号强度),和新生血管(例如多普勒超声上的位置和活动范围)。

本期就先到这里,下一期将对处理方法进行整理与分享,敬请期待!

整理:张璐嘉(福建中医药大学)

指导:陈昭名

浙江省康复中心

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长按







































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