小泥巴团队出品

译者:Chris

审校:Daisy

本文是权威期刊TheJournalofBoneSurgery的5月新发，通过文献概念综述探讨腘绳肌损伤的风险因素、治疗和康复。文章较长、专业性较强，建议收藏后阅读。

KEYPOINTS：

最具腘绳肌损伤预测性的因素是以前的腘绳肌损伤

MRI对于确定腘绳肌损伤的程度和是否需要手术干预是最有用的

保守治疗对于急性腘绳肌拉伤、部分撕裂和单肌腱撕裂的康复是必要的

对于急慢性的完全近端腘绳肌腱断裂，手术与非手术治疗相比，手术治疗效果更佳

腘绳肌腱近端撕裂的恢复中，急性损伤恢复结果优于慢性损伤

腘绳肌损伤后的物理治疗中，通过离心运动训练牵伸和强化腘绳肌肌腱是有效的，并且可以降低再损伤的风险。

腘绳肌损伤在积极运动的人群中很常见，为了更好的识别损伤并进行有效管理，需要对流行病学、危险因素和康复有全面的了解。这些损伤通常发生在运动员身上，尤其是需要高速奔跑或踢腿动作的运动员，这会对他们的整体功能和训练能力产生重大影响。

特别容易受伤的运动包括足球、橄榄球、舞蹈和短跑，因为每一项运动都有重复的踢腿或冲刺动作。据报道，在田径运动员中26%的受伤，以及澳大利亚足球、橄榄球12%-15%的受伤的原因是腘绳肌损伤。本次概念综述的目的是综合现有文献中的数据，为医生提供有关近端腘绳肌损伤的危险因素、诊断、治疗和预防的最新信息。

解剖知识

▼

腘绳肌群由股二头肌的长头、半膜肌和半腱肌组成，构成大腿后筋膜室。腘绳肌肌肉起点在坐骨结节处，半膜肌起点在坐骨结节的上外侧区域，股二头肌和半腱肌起点在坐骨结节的下内侧区域。

半膜肌止点插入胫骨髁内侧后方;半腱肌止点位于胫骨近端轴的内侧边缘;股二头肌止点在胫骨外侧髁和腓骨头外侧茎突上。坐骨神经位于腘绳肌外约1厘米处，位于股二头肌和大收肌之间，在腘绳肌的损伤或手术中，坐骨神经易受到损伤(图1)。坐骨结节的继发性骨化点在15至25岁之间闭合，在此期间腘绳肌撕脱风险较高。

图1：后侧腘绳肌肌腱解剖

腘绳肌3个肌腱起点位于坐骨结节（IT）：半腱肌（ST）、半膜肌（SM）、股二头肌长头（LB）。黄色的线显示了坐骨神经的位置。GT=股骨大转子，STL=骶结节韧带。

腘绳肌损伤的危险因素

▼

腘绳肌损伤主要有两种类型:肌腹撕裂和急性近端肌腱撕裂。肌腹撕裂发生在腘绳肌的肌肉部分，通常发生在股二头肌肌肉肌腱连结处，通常在保守治疗后恢复明显。近端撕裂发生于肌腱与坐骨结节处撕裂，或发生坐骨结节撕脱骨折。对于腘绳肌近端撕裂可能需要手术，取决于肌腱的移位情况(超过2.5-3cm)。

腘绳肌损伤最具预测性的因素是任何之前的腘绳肌损伤，包括拉伤、撕裂和撕脱。损伤复发率和运动类别有关，有一项对复发率的相关研究，在美式橄榄球中的复发率为32%，英式橄榄球为21%，足球为16%。腘绳肌损伤的主要机制包括高速跑步，在髋关节屈曲动作时的腘绳肌离心收缩的导致损伤。

在动作中，腘绳肌首先被动拉长，随后承受强大张力，从而使肌腱受到损伤。此外，腘绳肌为跨关节肌肉，跨过髋、膝关节，在训练中的很多动作都会施加张力在它之上。在愈合过程中，瘢痕组织形成导致肌腱内灵活性下降，使离心收缩更加困难，并增加疤痕区域后续损伤的几率。

单次的突然创伤相较于较小的累积性损伤，引起的伤害往往更严重。在短跑等运动中对年轻患者影响较大，在滑水等高风险运动中对老年人影响较大。长跑容易产生腘绳肌慢性肌腱病，而这很可能是多种微小变化的结果，最终削弱了腘绳肌肌腱，使其更容易受伤。

其他不变的危险因素包括年龄更大(25岁)，这已被证明会增加受伤的风险。虽然目前尚不清楚具体的原因，但25岁以后产生风险每年都会增加，具体取决于所从事的运动，其中与足球相关的风险最高。有人提出澳大利亚原住民和女性也可能是危险因素，但没有足够的数据来支持这种说法。可控的危险因素包括：身体力量不对称(同侧和对侧腘绳肌之间，以及腘绳肌和四头肌之间的力量比例)、灵活性、疲劳状况以及运动类型(在高速奔跑和踢腿运动中风险最高)。

诊断

▼

全面病史了解是对怀疑腘绳肌损伤患者的首要评估。根据损伤程度的不同，表现也有所不同，撕裂(部分和全层)和撕脱的表现相对相似，肌腱病变和腘绳肌拉伤的表现为较不明显的疼痛。

急性损伤的患者常常能回忆起最初的事件，可能描述为受伤时大腿后内侧突然的刺痛或听到“砰”的一声。腘绳肌损伤有很高的复发率，因此对过去类似的损伤进行评估是非常重要。

相比之下，腘绳肌肌腱病的患者常常感到大腿后侧靠近臀部的地方会逐渐出现疼痛，伴随有僵硬和抽筋，可能一直延伸到腘窝。并且患者保持坐位，做系鞋带或跑步等运动时经常感到疼痛。

随后应进行全面的体格检查，仔细评估坐骨结节处肌肉的起点以及胫骨和腓骨处的止点，确定是否有明显的凹陷或疼痛。在撕裂或撕脱的情况下，仅触诊就可以确定受伤的部位。急性腘绳肌损伤的患者大腿后部可能有大量淤斑（图2），但是这并非普遍状况。病人的柔韧性可以通过被动抬腿来评估，而力量可以通过15°和90°的抗阻屈膝和伸髋测试来评估。肌腱病变可采用改良屈膝牵伸测试进行评估，敏感性为89%(附加测试及其方法见表I)。

▲点击查看大图?

影像检查

▼

腘绳肌损伤并不一定需要进行影像学检查。然而，但如果体格检查结果令人担忧(如淤斑或可触及的凹陷)，或保守治疗效果不佳，可能需要进行磁共振成像(MRI)或超声扫描。如果怀疑有撕脱性骨折，首要是拍摄前后位骨盆X光和侧位髋关节X光片，虽然X光片通常对诊断其他腘绳肌损伤没有帮助。

同样值得注意的是，在所有类型已确诊的腘绳肌损伤(包括肌肉和肌腱撕裂)中，有14%到45%的患者在MRI上没有显示异常。MRI腘绳肌损伤评定通常采用3级评定量表。1级损伤表现为肉眼小于5%的肌肉的损伤(基于轴向切片)，同时与体格检查时的症状相关(肌肉拉伤)（图3-A）。2损伤表明肌束受到明显损伤，称为部分撕裂(损伤占肌肉厚度的5%至50%)（图3-B）。3级损伤为完全撕裂或撕（图3-C)。

图3

超声对腘绳肌损伤的诊断存在不同的分类体系，主要区别在于超声检查中0级为正常，1级为损伤的微弱征象。MRI和超声均已被证明是腘绳肌损伤中有效的诊断技术。

MRI检查的好处包括更容易看到深层撕裂，以及针对复发患者，对旧的疤痕组织和急性损伤进行更精确的分辨。MRI对小于5%肌肉厚度(1级)的损伤鉴别比超声更敏感，但超声的主要优点包括成本低、易操作、在第一时间能看到肌肉撕裂，但是超声的准确诊断严重依赖于操作者的使用。

目前关于MRI和超声检查的合适时间存在争议，大多数调查显示，损伤分级在最初72小时内诊断更准确。通常在受伤后1-3天内，等急性水肿消退后的影像学检查，可以更好的看到撕裂情况。

腘绳肌腱在MRI或超声上的表现取决于损伤的程度。在急性损伤的情况下，可以通过MRI或超声在肌肉肌腱连接周围观察到水肿。对于部分撕裂的患者，必须采取适当的护理措施来评估损伤的程度，特别是因为影像学检查结果很容易被误解为肌腱炎或滑囊炎。在撕脱伤患者中，肌腱断裂边缘常位于血肿之中，超声难以显示;但是，MRI能够很容易地显示出肌腱状况。

1级损伤可能难以鉴别损伤和健康的肌肉纤维，虽然MRI扫描可以在骨结节水肿周围展示出一种羽毛状外观。在1级损伤患者中，MRI扫描比超声更能有效诊断，因为损伤的表现更为微妙。在超声研究中，腘绳肌张力对周围组织可以是低回声，也可以是高回声，几乎没有结构破坏。局部撕裂常发生在肌肉的深层边缘，这使得超声诊断相对困难。

治疗

▼

1

非手术治疗

非手术治疗常用于急性腘绳肌拉伤、部分撕裂和单肌腱撕裂。受伤腘绳肌的急性处理应以RICE(休息、冰敷、加压和抬高)为主，以减少受伤部位的出血和肿胀。许多专家建议使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)来缩短重返赛场的时间。NSAIDs主要作用为止痛，它们在肌腱愈合中的作用在文献中并没有得到支持。

物理治疗对于非手术患者的治疗很重要，并且可以预防复发。相关物理治疗的方式同样针对术后患者的康复。富血小板血浆(PRP)注射已成为一种流行的非手术方式，因为它们可能通过增加富含胶原蛋白的细胞外基质的沉积来促进肌腱再生，这种细胞外基质中含有高水平的I型胶原蛋白。

一些研究表明，将PRP注射与物理治疗(以促进有组织胶原合成所需的机械应力)结合使用，是治疗部分肌腱撕裂和肌腱收缩小于1cm的慢性肌腱病变的可行选择。虽然这一策略已被提出，但也有证据表明，PRP注射结合物理治疗的疗效并不优于单纯进行物理治疗。

除了PRP，肌内注射皮质类固醇已被证明可以减少让腘绳肌拉伤的美国国家橄榄球联盟(NFL)球员重返赛场的时间，但相关数据仍然缺乏，担心肌腱可能会有潜在损伤风险。未来非手术治疗方案的建议可能包括添加氯沙坦(一种血管紧张素II受体阻滞剂)和注射生长因子，如胰岛素样生长因子-1(IGF-1)，但是目前支持它们使用的临床证据有限。

2

手术治疗

腘绳肌肌腱撕脱伴或不伴坐骨结节撕脱骨都可采用手术治疗。手术的主要适应证包括全部3根肌腱的完全撕脱，肌腱肌腹结合处断裂(超过2.5cm)，或移位超过1-1.5cm的撕脱骨折。坐骨神经受累出现大腿后部的针刺感或疼痛，也可能需要手术治疗

3

腘绳肌肌腱撕裂

腘绳肌肌腱撕裂伤往往发生在运动员身上，特别是在涉及短跑或踢球的运动中，如足球、田径和橄榄球。腘绳肌肌腱撕裂的治疗通常包括开放或内窥镜手术修复，使用缝合锚钉直接将肌腱固定到坐骨结节的起点处。在一个术后12个月以上的随访研究中，缝合锚定修复再次撕裂率为2.7%~3%。

接受手术治疗的患者发生坐骨神经受到压迫的风险也会增加。对于伴有慢性腘绳肌肌撕裂，使用同种异体跟腱移植修复能有助于恢复患者的力量和功能，使恢复接近于急性损伤的修复。Harris等人的一项系统综述表明，与非手术治疗相比，急性(4周)和慢性(4周)完全近端腘绳肌肌腱断裂的手术治疗均可显著改善预后。这篇综述还发现，急性损伤患者的预后优于慢性损伤患者，证实了早期干预的效果显著。

4

坐骨结节撕脱骨折

与腘绳肌肌腱撕脱伤相比，坐骨结节撕脱伤较为少见，但往往表现相似(图4)。据报道，坐骨结节性撕脱伤占腘绳肌肌腱撕脱伤的1.4%~4%。这些损伤往往发生在年轻运动员(从13岁到16岁)，因为在青春期出现继发性骨化中心，使得粗隆部是肌肉、骨骼和肌腱中最薄弱的部位。

图4：右侧坐骨结节撕脱骨折的CT扫描

撕脱性骨折移位小于1cm，可采取保守治疗，避免屈髋和伸膝。早期手术固定可用于有症状的骨不连或移位大于1cm的患者，以避免出现长期的并发症，如久坐(坐骨神经压迫)、行走或无法完全恢复活动。如果有更多移位以及碎片的标准治疗方法是切开复位和内固定。

在Gidwani和Bircher报道的一系列回顾性病例中，6例自体骨移植患者中有5例采用骨盆重建钢板，这些患者移植骨来自大转子或髂嵴后部。6例患者中有5例手术成功，而第6例需要进行翻修(由于固定螺钉断裂)，最终手术成功。所有的患者都在手术后的一年内恢复到以前的水平。描述非手术治疗和手术治疗方案的研究总结见表二。

术后康复

▼

术后康复的目的是避免肌腱修复部位过度的压力和紧张，同时逐渐增加髋部屈曲、膝关节伸展以及身体负重。为了减少张力并使最近修复的近端肌腱撕裂得到适当的愈合，一些外科医生建议患者佩戴支架，以防止修复部位出现不必要的张力。

尽管一些医生建议使用双关节支具(保护躯干下部和大腿)来降低髋关节和膝关节的灵活性，但其他医生建议只使用铰链式膝关节支具，以减少髋关节活动时受膝关节的影响程度。

铰链支具使膝关节固定在一个屈曲的位置(有时会接近90°)，以减少肌腱的张力，但是使用最多8周，以尽量减少膝关节的僵硬情况。在开始的6周内，患者应每2周逐渐增加膝关节的伸展角度，在腘绳肌张力允许的情况下，由拐杖辅助下完成脚尖触地负重。

患者在进行伸膝训练的同时需要进行髋关节伸展训练，否则患者可能会经历髋关节弯曲挛缩的疼痛。在第6周时，患者可以在完全负重情况下进行步态训练。在第6至10周期间，可以进行等张收缩力量训练，同时避免髋部屈曲°。10周后，患者可以开始运动专项康复训练(包括下面列出的离心训练)，以预防损伤复发。

预防新发和复发的物理治疗

▼

预防新发和复发损伤的康复治疗应侧重于加强腘绳肌，使肌腱能够承受高水平的离心力。由于腘绳肌腱劳损复发率高，应采用物理治疗进行康复治疗，以降低再损伤的风险，尤其是对因腘绳肌腱愈合过程中肌腱长度缩短而导致的慢性腘绳肌腱病变患者。

已经有了一些常用治疗方案，所有这些方都是通过髋关节离心和伸髋动作来加强肌腱。数项研究表明，在运动训练或体育锻炼后立即完成北欧腘绳肌训练对足球运动员的腘绳肌的损伤具有预防作用。

此外，尽管总体证据有限，但渐进式灵活性和躯干稳定(PATS)项目在降低损伤复发率方面显示出了良好的效果。这些练习集中在愈合过程中的重塑阶段，旨在重塑和排列疤痕组织中的胶原纤维。其他方法，如本体感觉神经肌肉训练(平衡训练)也被研究过，效果存在差异。描述物理治疗技术和结果的关键研究综述见表二。

▲点击查看大图

临床成果

▼

腘绳肌损伤的手术和非手术治疗中有许多因素影响着临床结果和回归赛场的时间。导致恢复时间较长的相关因素包括损伤程度、损伤机制等(例如：短跑时的受伤通常预后较好)，以及患者无痛行走的时间（伤后24小时内行走无痛则有较好的预后）。

腘绳肌损伤史会影响延缓恢复情况。运动类型(业余运动员往往比专业运动员需要更长的恢复时间)和进行首次治疗的时间(损伤1周后才介入)也会延长完全恢复的时间。从MRI中可见的预后的不良因素包括股二头肌肌腱已受伤、肌腱完全撕脱并回缩、肌肉完全横断或撕脱，或轴位切片上的撕裂有占肌肉厚度75%以上。超声检查结果如血肿、股二头肌损伤、损伤区域的大量纵向破坏(50%)和结构损伤均提示预后不良。以往的研究表明，年龄、使用非甾体抗炎药、1级与2级损伤等因素并不影响康复时间。

腘绳肌损伤后的积极临床结果与某些康复策略有关，比如每天进行额外的牵伸运动(4次，而不是1次)，以及专门为延长肌束而设计的运动。在影像学上，如果患者出现较小的纵向破坏(50%)、肌肉厚度50%的撕裂、肌腱损伤、MRI阴性结果和浅表损伤，则预后较好。

对于累及多个肌腱或损伤部位(肌腹、肌腱或坐骨结节)是否为不良预后因素存在争议。此外，研究结果可能与性别有关。MohamadShariff等人的研究表明，在保守治疗腘绳肌腱拉伤后，女性运动员的预后比男性运动员差，然而最近的其他研究驳斥了这一说法。

VanderMade等人描述了5个标准，可用于评估患者在不同严重程度的近端腘绳肌损伤后，恢复损伤前活动水平的能力。这些包括受伤部位是否有疼痛，双侧的力量水平(与未受伤的腿相比或使用下肢功能量表)，与双腿灵活性差异，功能结果量表评估(基于残留症状和活动水平)，以及临床人员的判断。这些定义使客观地评估运动员恢复速度变得困难，特别是在1级和2级受伤时，因为这些病人通常都能顺利康复。

Maniar等人回顾了28项关于腘绳肌力量和康复时间的研究，发现一级或二级损伤的患者在初始损伤后20至50天内获得了正常的腿部等长收缩肌力，但是作者建议在重返赛场后继续进行物理治疗，以改善离心力量。

有证据表明，腘绳肌离心力量缺陷在最初的恢复期后仍然存在很长时间，这可能是腘绳肌损伤复发的原因。据报道，1级和2级损伤的复发率为16%至32%。在对3级损伤进行手术干预后，76%至%的运动员回归赛场，55%至%的非运动员患者报告恢复了受伤前的活动水平。

整体回顾

▼

这篇综述综合了目前关于腘绳肌损伤的文献，可用于帮助临床医生认识这种病理并开始适当的治疗。重要的是，医生和病人要意识到发展成腘绳肌损伤的潜在危险因素，并在适当的时候，注意减轻这些风险。腘绳肌腱拉伤和肌腱病变应采取更为保守的治疗方法，而腘绳肌肌腱大范围撕脱或坐骨结节骨折合并明显移位应采用手术治疗。治疗后，通过离心腘绳肌腱强化运动可以降低再损伤的风险。更好地理解腘绳肌损伤将最终使临床医生能够提供更有效的治疗，提高患者的安全性和康复能力(表三)。

Source：HeerS.T.,CallanderJ.W.,KraeutlerM.J.,Mei-danO.,MulcaheyM.K.CurrentConceptReview:Hamstringinjuries.TheJournalofBoneJointSurgery,(9),,-.

References

1.TylerTF,SchmittBM,NicholasSJ,McHughMP.Rehabilitationafterhamstring-straininjuryemphasizingeccentricstrengtheningatlongmusclelengths:resultsoflong-termfollow-up.JSportRehabil.Apr;26(2):-40.EpubAug24.

2.OparDA,WilliamsMD,ShieldAJ.Hamstringstraininjuries:factorsthatleadtoinjuryandre-injury.SportsMed.Mar1;42(3):-26.

3.SatoK,NimuraA,YamaguchiK,AkitaK.Anatomicalstudyoftheproximaloriginofhamstringmuscles.JOrthopSci.Sep;17(5):-8.EpubJun6.

4.LinklaterJM,HamiltonB,CarmichaelJ,OrchardJ,WoodDG.Hamstringinjuries:anatomy,imaging,andintervention.SeminMusculoskeletRadiol.Jun;14(2):-61.EpubMay18.

5.LempainenL,BankeIJ,JohanssonK,BruckerPU,SarimoJ,OravaS,ImhoffAB.Clinicalprinciplesinthemanagementofhamstringinjuries.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.Aug;23(8):-56.EpubFeb21.

6.HeiderscheitBC,SherryMA,SilderA,ChumanovES,ThelenDG.Hamstringstraininjuries:re







































中科白癜风看皮肤病更专业
老中医治疗白癜风