内热针治疗之足踝部治疗

高谦，解放军（）总医院康复医学中心副主任，康复医学科副主任，海南分院康复医学科主任，主任医师，研究生导师。康复医学博士，博士后。

学术任职：中国医师协会康复医师分会副总干事、常务理事；中华中医药学会疼痛学分会副主任委员，中国康复医学会理事；中国残联康复协会理事；中华医学会疼痛学分会软组织痛学组成员；北京市康复医学会监事长；《中国康复医学杂志》编委；《中国康复理论与实践》编委；《中华保健医学杂志》编委。

长期从事骨关节病与疼痛的康复临床与研究工作，积累了丰富经验，尤其对内热针有深入研究。发表文章50余篇，编写专著10余部，承担国家自然基金、军队及北京市课题多项。获省部级奖多项。

主要治疗疾病：

1.颈椎病、腰椎病等骨关节病特殊非手术治疗；

2各种创伤或术后并发症的康复治疗，如疼痛，肌肉僵硬，异位骨化，神经损伤、关节炎，关节挛缩等；

3股骨头缺血坏死（中青年，早中期）特色康复治疗；

4.强直性脊柱炎和骨化性肌炎的松解治疗；

5.偏瘫,截瘫的康复方案制订等。

足踝表面微循环检查：观察足部皮肤颜色、温度和足背动脉及胫后动脉搏动情况。必要时做足踝表面激光微循环检查。

(1)足内翻、外翻

患者仰卧位，踝稍跖屈，检查者一只手稳定小腿的下端，用另只手放在足前部，做内、外翻动作。足的内翻主要肌内是胚后肌。足内翻疼痛，可能由于胫后肌在胫骨内侧附着点的腱鞘炎，或屈踇长肌腱鞘炎。足的外翻肌是腓骨长肌和腓骨短肌。足外翻疼痛可能由于踝后部的腓骨肌腱腱鞘炎。

(2)屈趾

仰卧位，当屈趾时，在病人趾底面给予一个向上的阻力。屈趾肌是踇长短屈肌和趾长短屈肌。不能屈曲远节趾骨是由于长屈肌功能异常。抗阻屈趾疼痛可能由于长屈肌腱鞘炎。

(3)伸趾

仰卧位，当病人伸趾时，给予远节踇距趾一个向下的压力。趾伸肌是踇长短伸肌和趾长短伸肌。伸趾无力可能引起踝背屈减弱，增加跌倒的危险。

(1)踝跖屈

让患者用趾站立。踝的跖屈肌主要是腓肠肌和比目鱼肌。跖屈疼痛可能由于跟腱炎或腓肠肌、比目鱼肌损伤。

(2)踝背屈

让患者其后跟着地。踝的主要背屈肌是胫前肌。胫前区出现疼痛可能是由于胫前肌胫骨附着点损伤，或前间隔综合征。背屈无力产生足下垂和跨阈步态。可能出现足的马蹄足畸形(如腓肠肌麻痹)。

足与踝承担人体全部体重，任何内在或外在因素的改变，都会造成它们形态和结构的改变，踝与足疾病患者数仅次于腰背部疾病。

常见的足踝疾病有:腱鞘炎、足底筋膜炎、腓骨长、短肌肌腱弹响、骨关节炎、跟腱短缩、类风湿关节炎、踝关节扭伤、跖管综合征、跟腱断裂术后、跗骨窦损伤、足底莫顿氏瘤、足跟痛;常见足部畸形如下：扁平足、马蹄足、内翻足、外翻足、仰趾足、锤状趾、拇外翻、弓形足。

踝关节的软组织损伤比较多见，如踝关节扭伤，症状严重者，很难与非移位的骨折鉴别。如踝关节损伤后症状持续存在，需进行X线检查，除外骨折后，也要明确诊断，判断是否有软组织损伤，必要时行超声检查，以利于治疗及判断预后。

踝关节原发性骨关节炎少见，继发性骨关节炎，往往发生于踝关节骨折、距骨缺血性坏死和骨软骨炎的患者。

跟腱短缩患者足跟不能着地、步态笨拙，大部分患者与扁平足有关。跟腱短缩无确切的易患因素，部分患者存在腓肠肌缺血性挛缩，某些病例伴有先天性足畸形或神经障碍，如亚临床小儿麻痹，是最常见原因之一。内热针松解治疗，配合支具等治疗有较好的效果。

腓骨长、短肌肌腱弹响，是由于腓侧上支持带撕裂或慢性炎症所致，常位于腓骨长、短肌肌腱跨越外踝的上方，表现为关节有弹响感，一般不引起踝关节疼痛。超声检查可明确诊断。

其他疾病可参考内热针治疗临床注解部分。

足踝部疾病的治疗，明确诊断后，根据病因进行治疗。足部软组织损伤中急性足踝部扭伤最常见。

急性期处理有5个基本原则，以每个英文单词的头一个字母，简写为P.R.I.C.E原则。

1)Protection(防护)

在损伤出现后，首先要做的是防止进一步的伤害，比如:正确搬运伤者，并对伤处进行固定，抬高患肢。

2)Rest(休息)

脚踝受伤后，在疼痛停止前，尽可能不要用脚走路。

3)Ice(冰敷)

目的是血管收缩，减轻渗出液、肿胀；冰袋用毛巾包裹，不能直接接触皮肤，一般每次冰敷30至60分钟，每天4至6次，连续2至3天，神经浅表处要注意保护，缩短每次冰敷时间。

4)Compression(压迫)

轻轻地用纱布或弹力绷带缠压住受伤部位，使其更加稳定。不要立即对伤处按摩、揉搓、热敷，或者擦红花油、跌打酒，增加损伤组织渗出，加重炎症反应。

5)Elevation(抬高)

为了减轻肿胀，要把患肢抬高。如果在短期内(48小时)没有好转，医院确诊。若是踝部骨折等，需要打石膏进行固定。

慢性足踝部扭伤，可以采取物理治疗、支具、辅助器具治疗和内热针松解治疗。物理治疗可以减轻炎症、水肿及疼痛，同时运动训练配合辅助器具机械支持等治疗，可以增强足踝部肌肉肌力，增加本体感觉，提高足踝的稳定性。

内热针松解治疗可以减轻软组织粘连，改善足踝部微循环，达到长久疗效的目的。

1)患者体位

仰卧位，小腿及踝下垫枕。

2)目标软组织

目标软组织为腓骨长、短肌肌腱、距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带。

3）定位

沿外踝下缘弧形布针或按压痛点周围布针2排，两排间距0.5-1cm，每排2-5针，针距0.5~1cm。

4)进针

直刺或斜刺至骨膜。

5)注意事项

该部位较浅，治疗后应充分压迫止血，同时注意避免胫后神经损伤。

6）临床解析

1)患者体位

仰卧位膝下垫枕，屈膝;或侧卧位。

2)目标软组织

目标软组织为跟距骨间韧带、胫韧带、伸肌下支持带、脂肪垫等。

3)定位

外踩前下方的凹陷部位，距骨和跟骨之间，跟骨前面及上外侧面约2cm区域。弧形布1~2排进针点，每排2~3针，针距0.5~1cm。

4)进针

取小号短针，直刺或斜刺抵达骨面。

5)注意事项

该部位组织疏松，拔针后应局部充分按压，防止出血。

6）临床解析

跗骨窦综合征临床表现为踝外侧和跗骨窦部慢性疼痛，常见于踝关节扭伤，跗骨窦周围组织容易损伤，产生疼痛。

跗骨窦是位于距跟后关节与前、中关节之间,由后内向前外走行，略呈锥形的骨性间隙。其内侧为漏斗形的跗骨窦管，跗骨窦管的后方紧接载距突。其中的主要结构包括脂肪垫、小血管、关节囊、神经末梢、滑囊、距跟骨间韧带、颈韧带以及伸肌下支持带的内侧、中间和外侧根。

跗骨窦周围组织损伤的病因，可能是距下关节内滑膜炎、跟距骨间韧带损伤、后距下关节损伤、伸肌下支持带、脂肪垫疤痕增生、跟腓韧带损伤、跗骨窦内囊肿等。踝部扭伤后，由于颈韧带和距跟骨间韧带损伤，可导致跗骨窦综合征，超声检查有时可见局部软组织肿胀，内部回声不均，可见积液。

以上病因导致的跗骨窦损伤都可进行内热针治疗。

1）患者体位

仰卧位，患足外旋或侧卧位。

2)目标软组织

目标软组织为分裂韧带、胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、踇长屈肌腱。

3)定位

沿内踝后下缘弧形布针两排，间距1cm，每排3~5个进针点，针距1-2cm。

4)进针

直刺至骨膜。

5)注意事项

进针不宜暴力，避免神经、血管损伤。

6）临床解析

(1)跗管综合征

亦称跖管综合征或踝管综合征，是临床少见的神经卡压综合征之一。临床表现为足底或足跟间歇性刺痛、烧灼样疼痛或麻木，长久站立或步行可加剧疼痛，常有夜间痛，可使病人痛醒。

跗部过度使用引起的慢性劳损或急性损伤，使跗管内肌腱发生无菌性炎症、肿胀变性，或其他原因导致胫后神经周围纤维组织增生，跗管内压力增加，使胫后神经，在内踝后下屈肌支持带及跟骨形成的骨-纤维管内受压，引起本病。检查患者足内侧肌无力、萎缩,跖趾关节屈曲力弱，内踝后下可有压痛和Tinel征，止血带充气试验可诱发足痛。

(2)内踝处腱鞘炎

以胫骨后肌腱腱鞘炎多见。临床表现主要为疼痛，可沿受累肌腱上下延伸，足踝活动使受累肌腱张力增加，可加剧疼痛。超声检查可见腱鞘扩张，内为积液，腱鞘可增厚。

(3)副舟骨疼痛综合征

副足舟骨是足踝部副骨中常见的足部解剖变异，其发生是由于在足舟骨近距侧或舟距关节间，出现了副骨化中心，且发育过程中未与足舟骨骨化中心合并。副舟骨出现率为4%-14%，多为双侧。

根据其形态、位置及与足舟骨有无软骨结合可分为以下3型。

1型即籽骨型，为圆形、卵圆形，与足舟骨完全分离不形成关节面，约占30%，一般无症状。

Ⅱ型成三角形或心形，约8~12mm大，通过1-3mm的软骨联合与足舟骨构成微动关节，形成关节面。

Ⅲ型即舟骨角型，副舟骨与足舟骨体已融合，关节面消失，融为一体呈鸟嘴状或舟骨突，也可认为是Ⅱ型的后期。Ⅱ型与Ⅲ型约占70%，患者可出现临床症状。由于胫骨后肌腿大部分或全部止于副舟骨，其作用力通过副舟骨和支持组织传导至足舟骨，在两骨之间产生个异常扭矩，造成局部的活动紊乱，同时也削弱了胫骨后肌对足弓的稳定作用，容易使副舟骨的支持组织及足内侧纵弓的支持组织发生疲劳、慢性损伤和非特异性炎症反应而出现疼痛。

临床表现为足舟骨部软组织肿胀隆起、疼痛或压痛，严重者行走不便。X线及超声检查可明确诊断。

(4)前踝撞击综合征

前踝撞击综合征是以鸟嘴样骨刺形成为特征，这些骨刺位于踝关节囊内胫骨关节面的前缘，及与之相对应的距骨颈部关节面，在踝关节反复强力背屈时相互接近并撞击。随着胫骨与距骨骨刺的逐渐增大，撞击也愈加明显，导致踝关节运功范围受限和局部软组织的陷入卡压并发局部炎症反应。

骨赘的形成可能与踝关节强力背屈，或直接外伤所致的关节软骨边缘损伤有关。踝关节前撞击可导致慢性踝关节疼痛，踝关节背屈时可有绞锁。

1)患者体位

俯卧位，足下垫枕。

2)目标软组织

目标软组织为腓肠肌、比目鱼肌跟腱结合部，跟腱周围软组织。

3)定位

沿跟腱两侧，每侧定两排进针点，每排2-3个点，针距0.5-1cm。

4)进针

斜刺至跟腱附着部骨膜。

5）注意事项

进针时应避免刺入跟腱组织内。

(1)跟腱断裂

跟腱是人体内最粗、最强大的肌腱，长约15cm，它位于小腿下段后方，连接小腿三头肌和跟骨，其主要功能是负责踝关节的跖屈，对于行走、跑步、跳跃等动作的完成起着重要作用。跟腱断裂后，患者的行走功能将受到严重影响。跟腱断裂常见于运动中，近年来，其发生率不断增加，这与人们对体育运动的兴趣不断增大、参与量不断增加，造成跟腱慢性劳损有关；也与人们平日伏案工作和静态生活的比例较高，但休闲时间又突然参与运动量较大、难度较高的活动，而跟腱无法承受这种突然超负荷的运动有关；同时多种慢性疾病引起的肌腱质量下降也容易引起跟腱断裂。在所有的跟腱断裂病例中，超过75%的病例为30~50岁年龄段体育活动中的运动者。跟腱断裂，多数学者赞成通过手术治疗恢复跟腱的完整性和坚韧性，尽快恢复小腿三头肌的肌力。术后如经过一段时间的康复治疗，跟腱周围仍有疼痛肿胀，可采取内热针治疗。

(2)跟腱病

跟腱病是由累积性微小损伤、年龄增长或两者共同作用引起的无菌性、无症状的肌腱退变，表现为跟腱变厚、变软、变黄，由黏蛋白样物质在跟腱内积聚所致，跟腱周围组织较少累及。该病多无症状，常在跟腱断裂时才确诊，多见于突然增加体育活动的中年男性。

超声表现。跟腱局限性或弥漫性增厚，回声减低，伴或不伴肌腱内钙化。病程较长的严重跟腱病变，于病变内可见血流信号增加。跟健内有时可见钙化灶，超声显示为强回声斑块，后方伴声影。钙化灶的出现与跟腱退变的关系尚不明确。跟腱止点处的钙化灶为最为常见的跟腱末端病变，可导致患者局部疼痛。

(3)跟腱周围炎

跟腱周围无腱鞘，仅有疏松的网状组织称为腱周组织，连接肌腱与其周围的筋膜，其中含有血管以供给肌腱营养。若跑跳过多或站立过久,可导致腱周组织劳损性损伤。跟腱周围组织内成纤维细胞产生大量胶原。导致斑痕挛缩，而这种挛缩会进一步阻碍跟腱血供。

临床表现。主要症状为足跟后疼痛，早期患者多主诉剧烈运动后疼痛：如症状进展，常表现为习惯性活动后疼痛。患者可因小腿三头肌紧张，导致踝关节背屈幅度减小。触诊可发现跟腱两侧组织变软且内侧较明显。超声检查可发现跟腱内部结构正常，而跟腱周围组织水肿，回声减低，跟腿边界不规则，跟腱前脂防组织回声不均匀。

(4）踝后部撞击综合征

踝后部撞击综合征是由于胫骨后部与跟骨后突之间的组织，在踩跖屈时被挤压所致，多发生在常做踩趾屈动作的芭蕾舞演员、足球运动员、跑步运动员等。临床可表现为患足跖屈受限，踝后部疼痛，踩跖屈或背屈时疼痛可加重。

解剖学上，距骨后面有2个结节：内侧结节和外侧结节，踇长屈肌腱走行在两结节之间。在距骨后部骨化过程中，形成外侧结节的第二骨化中心具有重要的临床意义，是引发踝部撞击的重要因素。

(5)跟腱短缩

跟腱短缩可导致足跟不能着地而步态笨拙。跟腱短缩的严重程度与扁平足倾向有关。当膝关节屈曲时，许多病例因腓肠肌张力降低，患者足可以背屈。

跟腱短缩可以是独立发生的，没有明显的易患因素，但是大量病例伴有先天性足畸形或神经障碍，在神经障碍中，亚临床小儿麻痹是最常见原因之一，有时腓肠肌的缺血性挛缩也成为跟腱挛缩的原因。腓肠肌附着于膝、踝2个关节。近端起于股骨远端后方，远端与比目鱼肌结合构成跟腱。当膝伸展时，发挥跖屈作用；当膝弯曲时，主要是比目鱼肌完成跖屈。

比目鱼肌近端起于腓骨头后方，主要在跑步和跳跃时发挥重要作用。与腓肠肌共同维持膝、踝关节稳定。腓肠肌或比目鱼肌损伤，症状主要是小腿和足跟牵涉痛和压痛，尤其是上坡或上下楼梯时，以及踝背屈受限，多数由爬陡坡、慢跑上山及骑自行车时座椅过低、穿高跟鞋、腿部上石膏使足背屈所致，严重者行走困难。

1）患者体位

仰卧位，足下垫枕。

2)目标软组织

目标软组织为第3~4跖间隙的趾总神经周围软组织。

3)定位

定位第3~4跖间隙，先确定趾总神经压痛点，以此为中心，两侧布两排针，每侧2个进针点，针距0.5-1cm。

4)进针

向两侧分别斜刺至骨膜，必要时超声引导下进针。

5)注意事项

避开第3~4跖间隙中间的跖总神经。

6）临床解析

莫顿氏跖痛症好发于第3~4跖间隙的趾总神经分岔处，临床表现为站立或走路时引起疼痛，并向第3~4趾相毗邻侧放射。

其基本病变是趾总神经的纤维组织增厚或“神经瘤”样改变，神经呈梭形肿胀，长约1厘米左右，嵌在3~4跖骨头之间。检查患者挤压3、4跖骨头间可引起放射性痛，有时可触及肿大的“神经瘤”样膨大组织。本病偶发于2、3跖骨间趾总神经分岔处。超声和磁共振检查可明确诊断。可尝试进行内热针松解治疗。

1)患者体位

俯卧位，足下垫枕。

2)目标软组织

目标软组织为跖腱膜及周围软组织。

3)定位

定位跟骨，沿其两侧跟骨外侧面分别布2-3个进点针，针距0.5~1cm。

4)进针

依两侧进针点，沿跟骨底骨面水平进针约1.5~3cm，向跟骨底面中间汇聚。

5)注意事项

该部位进针时疼痛剧烈，术前麻醉需充分；进针位置较深，严格无菌操作，防止感染。

6）临床解析

1)足跟痛

足跟痛原因较多，按疼痛部位不同，分成三大类。在进行内热针治疗时，需要鉴别。

跟内痛：跟骨本身病变(如骨髓炎、肿瘤、跟骨结核、畸形性骨炎)以及跟距关节炎。

跟后痛：跟腱周围炎、跟后滑囊炎、跟骨骨突炎、跟腱撕裂等。

跟下痛：过敏性跟垫炎、跖腱膜炎、跟骨结节滑囊炎等。临床最多见的是足底筋膜炎。

(2)足底筋膜炎

足底筋膜及其周围组织的慢性无菌性炎症。临床表现主要为负重时足底局部和足跟部疼痛。患者通常在晨起下床或经过一段时间静止不动后，足跟着地站立时，感到足跟部疼痛，最初迈步时疼痛加剧，行走数步后有所缓解，但随着步行距离或站立时间的增加，疼痛加剧。

疼痛可以表现为抽动痛、灼痛、剌痛、刀割样疼痛，严重者可持续几个月甚至几年，赤足步行、上楼等都可加重症状。工作生活中久站的人群易发，由足趾屈肌、腓肠肌和比目鱼肌的慢性劳损引起。肥胖、长时间负重站立、扁平足、有骨刺生成等是常见的诱发因素。超声检查可见足底筋膜近跟骨附着处增厚，厚度大于4mm，回声减低，有时可见钙化灶。增厚的筋膜内血流信号一般不丰富。