针刀治疗跟痛证疗效显著，如准确判断原发性跟痛症和继发性跟痛症并进行准确的松解治疗是治疗该病的关键，笔者就多年的临床经验对针刀治疗跟痛症诊疗思路进行探讨。

跟痛症；针刀治疗

跟痛症是骨科临床常见病和多发病，是指跟骨结节周围慢性劳损所引起的疼痛，常伴有跟骨结节部骨质增生，发病年龄多在40岁以上。其发病机制多为局部慢性损伤后的无菌性炎症反应，常因疼痛或肿胀、行走跛行而影响日常工作和生活[1]。

1.发病机理

①跟骨周围软组织炎症足底的浅中层有足底腱膜、趾短屈肌、小趾展肌、拇展肌附着，深层有足底方肌附着。跟骨下还有滑液囊，局部的反复牵拉损伤,造成这些软组织慢性炎症,使组织胺类物质释放,刺激神经血管,引起疼痛。如跟骨的滑囊炎、腱膜炎、肌腱炎、骨膜炎[2]。

②脂肪垫老化国外研究认为跟痛症是因为脂肪垫病变引起了跟垫压缩性降低,这些病变包括跟垫内脂肪减少及纤维间隔破坏。压缩性降低使跟骨结节承受压力增高,因而产生疼痛[3]。

③跟骨骨刺跟骨骨刺症多发生于跟骨底面结节部分的前缘。由于跖腱膜和足底肌在其附着处受到反复牵拉引起慢性损伤性炎症,炎症刺激进而诱发骨刺形成。有时跟骨骨刺并无症状,当骨刺方向与着力点成斜角时,才会出现足跟痛[4]。

④小神经根卡压近年来有报道认为足踝部细小神经、特别是足底小趾展肌神经支卡压是引起足跟痛的主要原因。跟骨骨刺、跟下软组织炎及慢性劳损等无菌炎症刺激和增生性压迫足跟部皮神经,便可产生足跟痛。

⑤足跟内高压跟骨高压是指跟骨内压力高而产生的跟部疼痛,由于跟骨由海绵样松质骨构成,髓腔内静脉窦大,且跟骨处于身体最低处,受重力影响,动脉易注入而静脉回流困难[5]

2.跟痛症分类

①骨刺，学术名词为骨疣（BoneSpur），即骨质增生的俗称，是中老年的常见病、多发病。多发生于45岁以上的中年人或老年人，男性多于女性，常用腰部活动的重体力劳动者及运动员易患此病，最常见于膝、髋、腰椎、颈椎、肘、足跟等关节。这里所说的“跟骨骨刺”是中老年人的多发病。多数人因为脚后跟长骨刺，引起滑囊无菌性炎症造成的疼痛。

②跟骨骨骺炎：本症只发生于跟骨骨骺出现到闭合这段时间内，跟骨第二骨化中心从6-7岁出现，13-14岁逐渐闭合，所以本病多发生在少年发育生长期。

③跟腱止点滑囊炎：主要是跟骨结节处滑囊发生慢性无菌性炎症，使滑囊增大，囊壁增厚，发生本病，其原因不明。

④跟骨下脂肪垫炎：一般患者有外伤史，多因走路时不小心，足跟部被高低不平的路面或小石子路伤，引起跟骨负重点下方脂肪组织损伤，局部充血、水肿、增生。

⑤跖筋膜炎：本病因长期的职业关系站立在硬地面工作，或因扁平足，使跖腱膜长期处于紧张状态，在其起点处因反复牵拉发生充血、渗出，日久则骨质增生，形成骨刺。中医外敷足跟痛安康..膏舒筋活血、修复筋膜，对骨刺疗效显著。

⑥肾虚性跟痛症：年老体弱或久病卧床，肾气虚衰，则骨萎筋弛，现代医学认为久病卧床，足跟部因不经常负重而发生退行性变，皮肤变薄，跟下脂肪垫部分萎缩，骨骼发生脱钙变化而致。

⑦继发性跟痛症跟骨周围神经由胫神经分支构成生，由L5、S1神经支配，当腰臀部软组织疾病或者椎管内疾病导致这两条神经卡压时就会出现继发性跟骨疼痛。

3.临床诊断

3.1临床表现跟骨高压引起的休息性跟痛症当患者在活动状态时跟骨疼痛减轻或不明显,休息时疼痛反而加重,有时伴有酸胀感,下肢置于高处时,症状减轻，挤压跟骨两侧或跟骨底部患者感疼痛或酸胀样疼痛；跖筋膜炎所致疼痛于晨起后足跟着地时感疼痛,行走后有轻度缓解,再休息后可明显减轻或完全缓解,疼痛的性质为刺痛；跟骨骨刺多见于45岁以上中老年人,女性多于男性。起病缓慢,可有数月或数年的病史,疼痛多发生在一侧或两侧；跟部脂肪垫病变多由于外伤或寒冷潮湿引起,主要为跟骨底面疼痛,老年人伴不同程度的脂肪纤维垫萎缩变薄[2]。

3.2如果鉴别原发和继发性跟痛症原发性跟痛症局部压痛明显，部分患者跟骨影像学检查有骨刺表现。继发性跟痛症，足跟主观上感觉疼痛，局部压痛不明显或者患者自我定位困难，腰骶部可以找到明显压痛点。腰骶部影像学检查可见L5\S1椎间隙退变。

3.3影像学检查跟骨X线检查可有骨刺形成表现。但有骨刺形成不一定是本病发病的原理。据研究只有当骨刺方向与着力点成斜角时才会引起疼痛。

4.针刀治疗

4.1定点原发性跟痛症，找到应力点和压痛点，①跟骨结节前下方压痛点，于最明显压痛处进针，松解附着于跟骨前缘的筋膜、韧带和关节滑液囊。②跟骨内侧突压痛点松解拇展肌腱跟骨起始压痛点。③跟骨结节外侧突松解小趾展肌跟骨起始压痛点

4.2操作针法及松解剂量垂直皮肤进针，逐层松解，要求到达骨面，跟骨前缘透过跖腱膜进入腱膜下滑液囊松解跟脂肪垫及滑液囊。后提前刀尖在腱膜浅纵向切割横向剥离。两侧肌肉附着点针刀到达骨面后针身斜向跟骨45°对压痛点做扇形分离。

4.3手法操作出针后双手紧抱足踝部，双拇趾紧贴跟骨前缘行挤压使韧带松解。然后让患足尽量背伸医者手指给予同向加压进一步松解局部筋膜韧带。

典型病例分析：患者男性11岁，双侧足跟疼痛不能走路1年多，外观无畸形，无红肿，跟骨结节处压痛剧烈，按压时明显感觉硬结，虽有双侧足跟正侧位x光片提示骨骺分离，跟骨骨骺到13-14岁会逐渐闭合，故考虑此例患者是因为跟骨结节处滑囊发生慢性无菌性炎症，导致粘连、挛缩，诊断为跟腱止点滑囊炎。临床治疗思维：既然考虑为跟骨结节处滑囊粘连、挛缩，只要把其粘连、挛缩消除，使其张力减轻即可。故笔者在患者双侧跟骨结节处各选择两个最痛点，常规消毒，用四号针刀进入，每个痛点25px范围切割致硬结消失，刀下完全松动，按压止血3分钟，创可贴贴敷，手术完成。术后第三天，患者和其父亲述疼痛症状完全消失，随访三月未见复发。

6.讨论

跟痛症为临床常见病，发病机理和分型涉及局部及腰臀部肌肉筋膜炎症。区分原发和继发性跟痛症，找到病变软组织是针刀治疗的前提。本病影像学检查虽然大多没有任何异常但仍有必要对每位患者行足跟部X线检查以排除骨病明确诊断。针刀治疗的关键在于定点精确逐层分离对于病灶的松解分离剂量必须达到刀下有完全松动感，术后做跟骨附着肌肉韧带的牵拉解除肌筋膜的痉挛即可取得良好效果。