杨自立,马根成,王家胜,等.经皮微创缝合与传统手术治疗急性跟腱断裂的临床疗效比较[J].足踝外科电子杂志,,6(4):34-38.

摘要

目的对比传统后内侧切口手术与经皮微创缝合法治疗急性跟腱断裂的临床疗效。

方法回顾分析年1月—年6月在新疆医科大医院手术治疗的45例急性跟腱断裂患者的临床资料，按其手术方式分为传统后内侧切口组（n=23）和经皮微创缝合组（n=22）。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后切口并发症、平均住院时间、踝关节活动度及提踵实验阳性率，术后1年采用美国足踝外科协会（AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety，AOFAS）踝与后足评分方法对其功能进行疗效分析。

结果传统后内侧切口组手术时间（64.13±15.25）min，术中出血量（35.17±13.26）ml，术后2例出现切口不愈合致跟腱外露，平均住院时间（15.17±1.83）d，踝关节活动度（36.4±7.35）°，术前提踵阳性率87%，术后4.3%。经皮微创缝合组手术时间（27.22±13.20）min，术中出血量（8.63±5.24）ml，切口全部一期愈合，2例出现腓肠神经损伤，平均住院时间（6.59±0.72）d，踝关节活动度（42.3±5.12）°，术前提踵阳性率91.2%，术后4.5%。两组手术时间、术中出血量、术后切口并发症、踝关节活动度及平均住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1年经皮微创缝合组AOFAS踝与后足评分为（93.2±4.73）分，传统后内侧切口组为（92.6±5.62）分，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论传统手术与经皮缝合微创治疗法均是急性跟腱断裂的有效手术治疗方法，但经皮缝合微创治疗急性跟腱断裂可明显缩短手术时间，减少术中出血，降低术后切口并发症，缩短平均住院时间，有利于患者的后期恢复。

关键词

急性跟腱断裂；手术治疗；微创

跟腱是足踝后部人体最强大的肌腱，由腓肠肌与比目鱼肌复合体联合组成，可以承受较大张力，主要完成踝关节的跖屈动作，对人体日常行走能力起着极为重要的作用。日常生活中一般不易断裂，常见于运动员损伤，在人体常见肌腱断裂部位的发生率中居第3位，同时好发于突然进行高强度体育运动的人群，部分跟腱的慢性疾病亦可导致跟腱断裂，男女发病比例为4.8:1。Keating和Will的随机对照研究显示保守治疗急性跟腱断裂的再断裂率为9.8%，高于手术治疗的5.1%。目前对于跟腱断裂的治疗仍然缺乏统一的方法，传统手术主要采用跟腱内侧1cm纵行切口，清理血肿，充分显露跟腱断端及腱性组织，但要注意保护腱周组织以避免过度破坏跟腱周围血运，常采用Bunnell、Kessler或Krackow等缝合法修复跟腱，术中显露充分，直视下缝合可靠，跟腱对合及强度恢复良好，但是具有创伤大、伤口感染及皮肤坏死发生率高等缺点，甚至可带来更严重的并发症，给临床医生带来很大的困扰。经皮微创缝合法采用跟腱两端对称穿针并交叉皮内过线，跟腱断端不予切开，两端缝线编织跟腱后于皮下断端内部打结、固定，术中出血少，腱周血运破坏小并很大程度上减少了切口并发症，但存在跟腱对合不充分致再次断裂及腓肠神经损伤风险。本文通过回顾分析年1月—年6月在本院手术治疗的45例急性跟腱断裂患者的临床资料，比较两种手术方式对治疗急性闭合性跟腱断裂的临床效果。

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资料与方法

1.1一般资料选取年1月—年6月在本院手术治疗的45例急性跟腱断裂患者的临床资料，按其手术方式分为传统后内侧切口组和经皮微创缝合组。传统后内侧切口组23例，男性20例，女性3例，平均年龄（31.9±4.2）岁；经皮微创缝合组22例，男性21例，女性1例，平均年龄（29.1±5.3）岁。纳入标准：①伤后2周内且通过体格检查及影像学检查明确诊断为急性跟腱断裂的患者；②为闭合性损伤；③断裂部位位于跟腱体中部，距跟腱止点3～5cm处；④断端凹陷、分离＜3cm。排除标准：①开放性跟腱断裂、陈旧性及跟腱二次断裂的患者；②跟腱末端病造成的跟腱断裂；③靠近跟腱止点或肌-腱结合处断裂的患者；④跟腱区局部有注射类固醇激素史患者。

1.2方法传统手术采取俯卧位，可将双足全部消毒以方便术中对比，患足踝部垫高，大腿根部扎止血带，于跟腱后正中线偏内侧做纵行切口，注意保护腓肠神经，清除血肿，纵行切开腱周组织，并注意避免过度剥离，充分显露跟腱组织，修整跟腱断端至平整，用不可吸收的3号粗线，编织缝合断端（Bunnell、Kessler或Krackow法），在保持膝关节屈曲40?～60?、踝关节被动跖屈50?条件下打结，同时可用2-0可吸收线加固、缝合断端，见跟腱完全重建，传动功能恢复，Thompson实验（—），生理盐水反复冲洗术区并尽量修复腱周组织，逐层缝合切口。经皮微创缝合法采取同样体位，可于体外触及跟腱断端及凹陷后用记号笔画出跟腱两端并标记进针点及穿线走行，同时确定腓肠神经走行，常规消毒、铺巾，按标记位置与跟腱两侧平行各做3～5个小切口（约0.5cm），每处切口之间间隔1～1.5cm，通过小切口用蚊式钳分离出两侧腱旁隧道，注意保护腓肠神经并防止皮下粘连，使用过线器将2-0不可吸收、超强缝合线经皮穿入跟腱组织至对侧，同时交叉穿线至下一切口处，于断端凹陷中点两侧各做0.5cm切口，交叉编织两侧跟腱后将缝线最终于断端切口处穿出，保持膝关节屈曲40?～60?、踝关节被动跖屈50?条件下打结并置于断端内，至少5个结以上，可触及跟腱连续性恢复，Thompson实验（—）。

1.3术后处理术后患肢跖屈位制动10～14d待切口愈合、拆线，可使用限制活动度的铰链式足靴、可穿脱的夹板或踝足支具开始进行早期负重训练，根据患者的肿胀及疼痛情况调整训练强度，避免再次断裂，加强主动跖屈及被动背伸练习，于术后10～12周时可行单踵站立。

1.4评价指标对45例急性跟腱断裂患者治疗的手术时间、术中出血量、术后切口并发症、平均住院时间等指标进行分析研究。术后1年按美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足评分方法进行随访，优：90～分；良：75~89分；可：50～74分；差：50分以下。

1.5统计学分析采取SPSS20.0统计学软件进行分析处理，计量资料采取（x±s）表示，符合正态分布的使用t检验，不符合正态分布的使用t，检验；计数资料采取百分率表示，组间比较采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

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结果

2.1一般结果经皮微创缝合组手术时间（27.22±13.20）min，术中出血量（8.63±5.24）ml，切口全部一期愈合，2例出现腓肠神经损伤，经过营养神经治疗后症状缓解，未出现跟腱再次断裂，平均住院时间（6.59±0.72）d，踝关节活动度（42.3±5.12）°，术前提踵阳性率91.2%，术后4.5%。术后1年AOFAS踝与后足评分显示：优17例；良4例；可1例；差0例。传统后内侧切口组手术时间（64.13±15.25）min，术中出血量（35.17±13.26）ml，术后2例出现切口不愈合致肌腱外露及感染，1例经VSD负压吸引后缓慢瘢痕愈合，1例经清创+皮瓣转移术治疗后愈合，平均住院时间（15.17±1.83）d，踝关节活动度（36.4±7.35）°，术前提踵阳性率87%，术后4.3%。术后1年AOFAS踝与后足评分显示：优15例；良5例；可2例；差1例（表1）。

2.2典型病例患者男性，35岁，打篮球时突然扭转身体导致跟腱断裂，使用经皮微创缝合方法治疗（图1、2）。

图1病例手术图片

注：A：术前切口设计，确定进针点击方向；B：术中使用过线器经皮交叉穿针；C：断端两侧各做3～5处约0.5cm平行切口，术后跟腱连续性恢复。

图2传统开放切口对比及经皮微创术后疗效随访

注：A：传统手术切口创伤较大，腱周血运破坏大；B：经皮微创术后12个月，患者踝关节跖背伸恢复至20°；C：单足提踵站立正常，跖屈力量完全恢复。

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讨论

跟腱是人体最强大的肌腱之一，担负着维持足踝正常功能及下肢力量的重要作用，急性闭合性跟腱断裂常好发于体育运动过程中，男性居多，患者常有小腿后方突发“棒击感”症状，伴随而来的疼痛、跛行及提踵无力，如不及时治疗则将造成不同程度的功能丧失，对正常生活造成巨大影响。跟腱断裂后会导致小腿三头肌功能障碍，出现下肢运动功能受限，其治疗目标为恢复跟腱的连续性，早期功能康复并尽最大可能减少并发症。治疗主要分为保守治疗与手术治疗，保守治疗针对早期急性损伤的患者，采用及时的支具或石膏固定并配合后期严格的功能康复训练使跟腱逐渐愈合并恢复正常生活，但跟腱断端对合不确切，局部瘢痕连接造成强度无法完全恢复，后期再次断裂概率增加，可达10%~30%。手术治疗对跟腱完整对合及强度的恢复效果明确，再次断裂概率明显减少，已成为急性跟腱断裂的首选治疗方案。

目前认为手术是治疗跟腱断裂的主要方法，跟腱修补手术约占全部肌腱修补手术的40%，循证医学研究表明，手术治疗可以达到更低的跟腱再断率及并发症发生率，常规的、传统的手术方式需要跟腱内侧切开至少8～10cm，采用Bunnell、Kessler或Krackow缝合法对跟腱进行修复，针对跟腱体部断裂、止点撕裂及伴有撕脱骨折的跟腱损伤效果确切，可以充分显露断端，直视下编织并吻合跟腱，跟腱强度得以最大限度恢复。但大量临床治疗经验发现由于常规手术切口显露视野较大，皮下游离及腱鞘切开不同程度地破坏了腱周血运，同时足跟部皮肤血运较肌肉、脂肪组织丰富部位欠佳，术后保持患肢跖屈位，切口皮肤褶皱伴随术后肿胀状态造成皮缘血运受阻而诱发皮肤坏死、感染、窦道形成，并最终引起跟腱组织外露且持续不愈合，无法早期开始功能锻炼，造成不同程度的关节僵硬。年Ma和Gri?th发明了经皮微创缝合治疗办法，对减少跟腱切口并发症发挥了重要作用，经过长期的临床实践，许多医师在此基础上进行了改良，可将感染风险控制到最低甚至为零，同时得到了认可和推广。包裹跟腱的深筋膜层对维持跟腱的形态、张力、血供至关重要，因此保护深筋膜层就是提供了跟腱的软组织通道从而无形中为跟腱恢复提供了有利条件，经皮微创缝合法在这一方面做出了很大的贡献。其特点为：操作简单，易于推广；断端无切口，创伤小，充分保护了软组织，不会出现跟腱外露问题；患者术后疼痛反应减轻，提高了患者的就医感受；不用切开腱鞘及腱周深筋膜组织，保护了跟腱血运，有利于愈合；不破坏跟腱数量及血运，不会出现跟腱短缩的问题；断端内缝线及线结数量少，减少了异物排异反应的发生概率，对跟腱愈合无明显影响。但经皮缝合法也有腓肠神经损伤的风险，腓肠神经在跟腱处的走行是穿出深筋膜后伴小隐静脉向小腿外下方行经外踝与跟腱之间，在外踝后下方，转向足背外侧，术前标记腓肠神经走形可有利于避免损伤。同时经皮缝合法针对运动员及运动强度要求高的患者无法恢复完全正常的跟腱功能。

经皮微创缝合法主要适用于断裂部位位于跟腱体中部，距跟腱止点3~5cm处的患者，手术切口及创伤小，无须缝合处理，常规换药时间缩短且不必等待拆线时间，无形中缩短了术后治疗及住院时间。传统开放手术切口需按时换药，保持创面干燥，同时严密观察切口边缘血运情况，存在感染及跟腱外露风险，术后常规治疗时间及处理并发症的时间远大于经皮微创治疗的患者。在术中出血量对比方面，经皮微创治疗可不使用止血带，切口小且皮下钝性分离，不做广泛剥离及显露，从而明显优于开放手术。但早期的研究发现经皮闭合缝合与传统手术相比具有较高的腓肠神经损伤及再断裂率。

术后是否早期功能锻炼，传统的观点认为跟腱断裂术后应避免负重并石膏固定6～8周。而近期的研究显示早期于跟腱断端加载适当的张力负荷能提高瘢痕组织的生物力学特性、减轻粘连、刺激纤维母细胞合成胶原纤维，提高跟腱愈合后的机械性能。本研究经皮缝合与传统手术治疗的患者术后早期均建议早期负重功能锻炼，术后1年按AOFAS踝与后足评分方法进行随访，均未出现跟腱再次断裂，行走及提踵功能基本恢复正常，无明显统计学意义。

限于本研究的病例数量较少，术后随访时间短，属于回顾性研究，存在一定的局限性，对于急性跟腱断裂的患者手术后镇痛治疗的具体方式及效果未做出具体说明，对于急性跟腱断裂的患者围手术期的处理也是后期