文献引用格式丨段祺辉,陈鸿,刘路平,等.带线锚钉微创缝合治疗急性闭合性跟腱断裂[J].足踝外科电子杂志,,5(2):28-32.

摘要

目的分析应用带线锚钉微创Bunnell缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂的临床疗效。

方法回顾分析年1月至年12月医院医院行带线锚钉微创Bunnell缝合的23例急性闭合性跟腱断裂患者，其中男18例，女5例；年龄26～57岁，平均38.3岁。术后随访记录患者的伤口愈合情况、再断裂情况、患足提踵试验，应用美国足踝外科协会（AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety，AOFAS）后足评分对患者术前、术后功能恢复情况进行评估。

结果23例患者均获得随访，随访时间6～24个月，平均13.3个月。术后无患者出现皮肤坏死、伤口感染，1例患者发生伤口延迟愈合（1/23）,经换药后愈合；1例患者于术后1年时出现跟腱再断裂（1/23）；提踵试验阳性率13.0%（3/23）；整体满意度87.9%（20/23）。术前AOFAS中足评分为（47.6±3.4）分，末次随访AOFAS中足评分为（92.3±2.6）分，两次比较差异有统计学意义（P0.05）。结论运用带线锚钉结合微创缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂可有效降低切口相关并发症，且不增加术后再断裂率。

[关键词]急性跟腱断裂；微创；手术治疗

急性跟腱闭合性断裂是常见的运动损伤。近年来，随体育运动事业的发展，急性跟腱断裂的发病呈上升趋势。急性跟腱损伤多见于30～40岁的男性患者。危险因素类似于跟腱炎，大多数患者断裂前可有异常表现。最常见的损伤机制是爆发性的跖屈用力。目前，急性跟腱断裂的治疗方式主要有保守治疗及手术治疗，两种治疗方式各有优缺点，但何为最佳的临床治疗方案目前尚存争议。

急性跟腱断裂的手术方式又包括传统开放手术与经皮微创两种术式。传统开放手术常需较大的手术切口，由于术中对皮肤及软组织的广泛剥离，术后常见的并发症有伤口感染、皮肤坏死、瘢痕粘连等。因此，关于经皮微创手术技术的临床研究开始出现。由于其具有伤口小、并发症少、住院时间短的优势，临床上开始广泛应用。本文拟通过临床病例研究，分析应用带线锚钉微创缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂的临床疗效，为急性跟腱断裂的微创手术治疗提供新的治疗思路。

1资料与方法

1.1一般资料年1月至年12月共收治23例急性闭合性跟腱断裂患者，其中男18例，女5例；年龄26～57岁,平均38.3岁。术前详细询问患者病史，仔细体格检查和影像学评估，排除陈旧性跟腱断裂、开放性跟腱断裂、慢性跟腱炎及自发性断裂。所有急性患者均表现为足跟部肿胀、疼痛，部分患者可触及跟腱区缺陷，患足较对侧肢体跖屈无力（提踵试验阳性），Thompson试验阳性。患侧MRI检查表现为跟腱内缺损性液体信号或跟腱信号呈波浪状、收缩状表现（图1）。

图1急性闭合性跟腱断裂MRI表现

1.2手术方法麻醉起效后，患者取俯卧位，常规消毒铺巾，患肢上止血带。触及跟腱断端凹陷处，偏向内侧纵行切开皮肤、皮下组织，暴露跟腱断端后清理，若断端呈尾状撕裂可顺行整理。在跟腱断端两侧皮肤分别作2～3对小切口，于跟腱外侧远端小切口处向跟骨打入1枚带线骨锚钉，注意保护腓肠神经，利用两侧小切口在皮下穿线，对断端行Bunnell缝合，跖屈患足以减小断端缝合张力，于带线锚钉处收紧打结（图2）。缝合完成后检查跟腱张力恢复情况，必要时可在断端用不可吸收缝线行“8”字加强缝合。冲洗伤口，逐层关闭伤口（图3）。

图2术中微创切口及缝合后于带线锚钉处打结

图3缝合完成后微创切口

1.3术后处理术后常规使用抗生素预防感染1天，患足跖屈石膏外固定，2～3天换药，两周后拆线。术后4～6周拆除外固定石膏，行主动与被动功能锻炼。术后6周部分负重，使用跟腱靴辅助，经功能锻炼后逐步完全负重。

1.4评价标准术后前3个月患者每月随访1次，之后每3个月随访1次。随访时记录患者的伤口愈合情况（伤口超过2周以上愈合即为延迟愈合）。记录是否出现再断裂情况。记录患足提踵试验情况（单足提踵试验次数10次即为试验阳性)。应用美国足踝外科协会（AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety，AOFAS）后足评分对术前、术后功能恢复进行评估，其中疼痛40分、功能50分，力线10分，得分越高提示功能恢复越好。

1.5统计学分析采用SAS软件对数据进行录入处理，计量资料采用x-±s表示。对术前、末次随访的AOFAS评分进行配对t检验。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

23例患者均获得随访，术后随访时间为6～24个月，平均13.3个月。术后无患者出现皮肤坏死、伤口感染，随访过程中跟腱断裂处饱满，Thompson试验阴性（图4）。其中1例患者发生伤口延迟愈合（1/23），经换药后愈合；1例患者于术后1年出现跟腱再断裂（1/23）；提踵试验阳性率13.0%（3/23）；整体满意度87.9%（20/23）。AOFAS中足评分为（47.6±3.4）分，末次随访AOFAS中足评分为（92.3±2.6）分，两次比较差异有统计学意义（P0.05）。

图4术后8周切口完全愈合，无相关并发症

3讨论

急性闭合性跟腱断裂的理想治疗方法是尽快恢复跟腱的连续性，早期开始功能锻炼恢复患肢肌力及关节活动度，避免发生关节粘连，同时保证跟腱修复后的生物力学强度，避免再断裂的发生，减少伤口感染、皮肤坏死等。目前，急性闭合性跟腱断裂应该采用保守治疗还是手术治疗、手术治疗采用传统开放切口还是经皮微创在临床上还存在争议。保守治疗可以避免感染、坏死、瘢痕、粘连等一系列手术切口并发症。虽然以往认为保守治疗难以恢复跟腱的生物力学强度，有较高的再断裂率。但最近研究表明，保守治疗后早期行功能锻炼，能有效降低跟腱的再断裂率：Wallace等通过一项大样本（例患者）研究发现，急性跟腱断裂患者在确诊后立即使用足部矫形器并对患足进行功能锻炼，能显著减少保守治疗后跟腱再断裂的发生，再断裂率仅为2.9%；Wu等通过一项随机对照研究发现，保守治疗期间患者进行负重性功能锻炼能降低跟腱再断裂发生率，其疗效与经皮微创术式治疗相似。但是由于目前对于保守治疗的具体方法尚不统一，且治疗周期较长，临床上仍存在诸多争议。传统的开放手术方法包括Bunnell缝合、Kessler缝合、Krackow缝合，近年来对于开放手术的缝合方法并无太多的更新，新的手术方式主要体现在肌腱辦转移加强缝合、自体或异体肌腱移植等新技术，但是由于跟腱解剖位置的特殊性，跟腱表层皮肤血运相对较差，术后常常出现皮肤感染、坏死、伤口延迟愈合、瘢痕粘连等，并且处理困难，病程较长，可能对患肢功能恢复造成更加严重的影响。

因此，为了降低或避免开放手术的高风险，伴随微创理念的推广及先进手术设备的出现，微创手术技术治疗跟腱断裂成为近年来研究的热点，并表现出积极的趋势。目前，急性跟腱断裂的微创手术主要包括小切口微创手术、经皮微创手术、可视化缝合术。小切口微创手术作为较早出现的微创技术，其主要的技术理念是以断端为中心做后内侧小切口，暴露断端后清理，再应用改良的缝合法，如kessler缝合法、腱皮减压缝合、津下缝合等对断端进行修补。Fu等研究表明经皮小切口Double-Tsuge缝合法能够缩短操作时间，减少并发症，改善外观。跟腱导航器缝合术也是具有代表性的小切口微创技术，手术时在跟腱断端作小切口，利用Achillon将引导缝线经皮穿过跟腱两断端，直视下充分对合断端、打结修复跟腱。国内学者梁晓军等研究比较了应用Achillon跟腱吻合器与Krachow法跟腱断端吻合术治疗急性闭合性跟腱断裂的临床疗效，结果表明Achillon跟腱吻合器治疗跟腱断裂具有手术切口小、切口相关并发症少的优点，且跟腱再断裂率及术后功能与Krachow法跟腱断端吻合术相当。20世纪70年代，经皮缝合治疗急性跟腱断裂由Ma等首次提出，其在跟腱断裂水平内外侧共6个切口，缝线结扎于跟腱表面。同时，由于小切口微创手术能有效减少术后切口相关并发症的发生，于是随后有众多学者对该项技术进行了深入研究与发展。王挺等通过观察3种手术方法治疗急性跟腱断裂的术后疗效，发现采用经皮微创术式的患者切口均I期愈合，且术中失血量显著低于传统切开组，住院时间也显著缩短。但是经皮微创手术也存在缺点：术者不能准确定位腓肠神经，术中有可能造成神经损伤。为保证跟腱断端的良好对合，减少伤口创伤，同时避免损伤神经组织等重要结构，可视化微创技术应运而生，其包括超声引导下的微创缝合技术及内镜技术。由于超声对肌腱组织具有良好的分辨率，能够清晰地显示跟腱的走形及连续性，所以有学者将经皮超声技术应用于术中。Wang等对23例患者在超声引导下行跟腱断裂缝合术，疗效满意，并且未出现神经损伤的并发症。超声引导经皮缝合急性跟腱断裂可以为外科医师提供相对直观的形态学概念，使肌腱断端更好对合，在临床上有着非常好的发展前景。内镜技术则可实现真正意义上的可视化，目前应用踝关节镜进行跟腱断裂的可视微创缝合已初步开展。而使用内镜的优势在于可在一定范围内直视跟腱断端的情况，更加清晰和直观，有效避免经皮微创操作的盲目性和不确定性，并且可在直视下证实跟腱断端缝合后的对合。Tang等曾报道内镜下缝合26例新鲜跟腱断裂患者，术后3个月均恢复正常行走。随访期内无神经损伤、伤口感染、再断裂及深静脉血栓形成等并发症。可视化微创缝合技术为跟腱断裂的微创治疗提供了新的治疗方法及研究思路，但是该技术需要在内镜或超声引导下进行，手术技术要求较高，学习曲线长，手术时间也较长，并且临床报道较少，需要进一步的深入研究，但其必将是未来微创技术的发展方向。

关于跟腱断裂的内置物辅助修补，运用目的在于提高缝合强度、避免再断裂，其中带线锚钉在临床中的运用较为广泛。马文明等使用带线锚钉修复跟腱断裂，平均随访（15.3±0.3）个月，未发生跟腱再断裂及锚钉拔出，腱周无磨损及疼痛等发生。徐润冰等认为，带线锚钉修复跟腱断裂操作简单、固定可靠、力学强度大、术后无需外固定辅助、技术操作易行。

本研究的手术方法可以理解为小切口微创技术与经皮缝合技术的结合。作者认为经皮微创缝合技术由于没有直接暴露跟腱断端，术中难以评估判断缝合术后跟腱断端的对合关系，并且对于某些特殊类型的跟腱断裂如腱止点断裂、马尾状撕裂难以保证缝合后跟腱的连续性和强度，有可能增加术后的再断裂率。因此术中作者采用跟腱旁小切口或横切口，切口均不超过3cm，直视下暴露跟腱断端，清理血凝块，整理对合断端，若术中发现跟腱两断端张力较高，对合困难，则行经皮松解或扩大切口改为传统开放手术。缝合完成后也可利用小切口检查断端对合情况及张力，避免微创手术后断端的对合不良、愈合不佳等。术中于跟腱两断端的内外两侧分别辅助2～3对微创切口，于皮下穿线对断端行Bunnell缝合，这种方法可将开放手术转为皮下操作，提供了与传统手术相当的缝合强度，在运用微创切口降低术后并发症的同时有效减少了术后的再断裂率。同时，作者在术中运用了带线锚钉，于跟骨背外侧植入，旨在运用类似腱止点重建的方法，更好地提高缝合强度，降低跟腱缝合后的断端张力。本次病例研究中，1例患者因长期从事剧烈运动，术后1年出现了跟腱再断裂；1例患者出现切口延迟愈合，其余患者均获得了Ⅰ期愈合，并达到了良好的断端愈合及功能。因此作者认为对于急性闭合性跟腱断裂运用带线锚钉结合微创缝合法是一种可靠、有效的治疗方案。手术切口小、手术时间短，术后有效降低了伤口相关并发症的发生，使患者更加快速的康复，配合早期行功能锻炼，手术疗效良好。

本研究也存在不足，样本量较小，术后随访时间较短，术中使用微创切口仍存在腓肠神经损伤的风险，如何更加简化手术流程、降低切口范围、避免神经损伤仍有待于进一步研究。

略。