本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第3期

急性闭合性跟腱断裂多发生于青壮年男性，选择保守治疗还是手术治疗一直存有争议。传统观念认为保守治疗具有再断裂发生率高和力量恢复差等缺点，而常规开放手术具有创伤较大、伤口感染和皮肤坏死发生率高等弊端…，但近年的循证医学研究证实，由于康复治疗的进展，传统手术在再断裂几率小和运动恢复快等方面的优势越来越少。为了减手术并发症和创伤，各种各样的微创跟腱修复技术得到发展，尤其是跟腱微创缝合导向器Achillon（又名跟腱龙，法国Newdeal公司）技术已经被证实有明显的优势，我科曾报告过该技术的初步疗效，但也有部分患者因为Achillon高昂的费用而不愿接受该手术，因此从年12月起我们又开展了卵圆钳辅助穿针微创技术（简称卵圆钳技术）修复断裂的跟腱。本研究对我们年12月至年1月间采用上述两种技术治疗的35例急性闭合跟腱断裂患者资料进行回顾性研究，旨在比较Achillon和卵圆钳两种微创技术的疗效，报告如下。

一、病例纳入与排除标准

病例纳入标准：①急性跟腱断裂，病程2周；②断裂部位位于跟骨结节上方2—8cm；③闭合性损伤。病例排除标准：①跟腱断裂时间2周；②由于类固醇激素局部注射引起的病理性跟腱断裂；③开放性跟腱断裂；④跟腱止点撕脱骨折。

二、一般资料

年12月至年1月我们收治的患者共38例，其中失访3例，获得完整随访资料者35例，男32例，女3例；年龄21~64岁，平均36.4岁；受伤至手术时间为1~13d，平均3.2d。其中采用Achillon技术治疗16例（Achillon组），采用卵圆钳技术治疗19例（卵圆钳组）。患者入院检查：跟腱可触及凹陷、压痛，Thompson试验阳性。术前行B超或MRI检查明确诊断，且断裂部位均为跟骨结节上方2～8cm处。两组患者的性别、年龄、优势侧、受伤至手术时问及损伤机制等一般资料比较差异均无统计学意义(P0.05，表1)，具有可比性。

本研究的手术方式和研究内容获得我院伦理委员会批准，所有患者均同意并签署知情同意书。

三、手术方法

Achillon组：采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，按照文献3-sl推荐，患者取俯卧位，患侧大腿上止血带。先以跟腱断端凹陷为中心，于跟腱内缘行长2.0~3.5cm的纵行手术切口，找到两跟腱断端。首先切开近端腱周膜，然后保持Achillon双内侧脚闭合状态下将其插入腱周膜与近端跟腱之间，以组织钳牵拉近端跟腱残端使其夹置于Achillon双内侧脚之间，并保持一定张力。将Achillon缓慢向近端插入直至跟腱中部，在插入过程中通过旋钮将双内侧角缓慢张开以容纳跟腱并注意保持跟腱于双内侧角之问。此时，将用带有不可吸收缝线的导针穿过Achillon外侧脚的最近端较小导针孔，并依次穿过双内侧脚和另一侧外侧脚的最近端导针孔，这4个导针孔设计为依次增大以保证导针在通道里。将同样的动作重复3次，共有3根不可吸收线穿过Achillon内外侧脚的近端3个导针孔。缓慢抽出Achillon，过程中扭动旋钮将内侧脚逐渐闭合以方便抽出，此时缝线也随之于跟腱和腱周膜之间带出，注意做好标记以免混淆远、中、近端缝线，分别牵拉3根缝线，如果牵拉缝线时跟腱断端随之移动，说明缝线位置合适，如果不动则需要重新插入后再穿1根缝线。在跟腱远端行同样操作。在跟腱远端操作时，最远端缝线应贴近跟骨插入。操作完成后，跟腱断端远近端各拉出3根不可吸收线（爱惜康，PDS-Ⅱ，微养各1根，颜色材质各不相同，便于标记），将足置于跖屈15。位，直视下看到跟腱断端闭合，按离断端的距离为参照，远对远、中对中、近对近缝线分别打结。完成后被动背伸踝关节，能达到背屈90。，但有一定张力，说明松紧度合适。关闭腱周膜和手术切口（图1）。

卵圆钳组：麻醉方式、体位及止血带使用同Achillon组。按照文献推荐，用卵圆钳代替Achillon作为辅助穿针的导向器进行过线操作。区别是以卵圆钳为导向器，穿针时不能放松卵圆钳，需要1名助手协助术者扶持卵圆钳或协助其穿针。将卵圆钳插入至跟腱近端后，术者夹持住跟腱，由助手经皮触摸卵圆孔的位置并将套管针经皮插入2个卵圆孔内（图2），此时术者向后轻轻牵拉卵圆钳，感觉并确认套管针位于卵圆孔内，然后沿套管针导入缝线。然后继续向后轻轻牵拉卵圆钳，并维持稍许张力，由助手平行于第1枚套管针在其远端再插入第2枚套管针。由于以第1枚为标记，在卵圆孔内插入第2枚套管针会相对容易，可能无需像第1枚套管针那样多次尝试。然后拔出第1枚套管针，继续轻轻向后牵拉卵圆钳确认第2枚套管针于卵圆孔内，并导人缝线。然后同理插入第3枚套管针并导入第3根不可吸收缝线。如此导入的缝线基本卜间距1cm左右，大致是卵圆孔的长内径。然后由术者缓慢抽出卵圆钳并辨认3根韧带缝合线的位置。远端操作同近端，其余操作同Achillon技术。

四、术后处理

术后应用短腿支具维持踝30。跖屈位2周，再改为功能位固定2周，然后再开始踝关节的跖屈和背屈等功能训练，同时穿足跟垫高支具开始下肢部分负重。约8周后开始正常负重。

五、评价指标

随访时记录两组患者的手术时间、住院时间。随访时以美国足踝外科协会(AmnericanOrthopaedicFootAnkleSociety，AOFAS)功能评分（优≥90分，良75~89分，可50~74分，差50分）评估患肢功能，其中疼痛40分，功能50分，力线10分。测量小腿周径并与对侧比较观察其减少值。记录两组患者的并发症。

六、统计学处理

采用IBMSPSS19.0统计学软件，计量资料（年龄、受伤至手术时间、手术时间、住院时间、AOFAS评分、小腿周径减少值）首先使用Shapiro-Wilk检验判断是否为正态分布，以上计量资料均为正态分布，且方差齐性，以x+s表示，两组患者计量资料的比较采用两独立样本t检验；两组患者计数资料的比较采用X2检验，P0.05认为差异有统计学意义。

所有患者术后获平均9.6个月（6~19个月）的随访，两组患者均获满意疗效。其中两组患者的手术时间、住院时间、AOFAS评分、小腿周径减少值比较差异均无统计学意义（P0.05，表2）。并发症方面：两组患者均无跟腱再断裂。两组患者各有1例伤口出现浅表问题，经过换药后延迟愈合（图3），均未行二次手术清创。两组均无腓肠神经损伤患者。

一、闭合性跟腱断裂的治疗选择

对于急性闭合性跟腱断裂，无论是保守治疗还是手术治疗，都有了较大的进展。尽管有争议，但早期循证医学研究证实手术有较低的再断裂几率，是治疗的首选，而保守治疗对于有手术禁忌证，或运动要求不高及不愿接受手术的患者，效果相对满意。传统开放手术存在伤口感染和皮肤坏死率高的弊端，但其能够完整评估跟腱损伤情况且缝合确切，因此仍适用于高水平运动员。对于一般人群，为了避免传统手术的并发症，经皮缝合或小切口微创修复手术逐渐得到开展，已经有随机对照研究以及循证医学研究证实微创手术较传统手术有再断裂几率低和伤口并发症少的优势。经皮跟腱缝合虽然属于微创手术，可减少皮肤软组织剥离，使伤口问题发生率低，但由于缝线在皮肤软组织内的交叉走行，易损伤腓肠神经。Sutherland和Maffulli报告的经皮缝合治疗的31例患者中有5例(16%)出现腓肠神经损伤症状。另外，由于经皮缝合没有很好地显露跟腱断端，仍有一定的再断裂几率。Aracil等报告6例患者中有2例发生跟腱再断裂。

二、Achillon和卵圆钳两种微创技术的应用结果

以Achillon技术为代表的小切口的微创修复技术既能实现跟腱的相对准确对合．又可以像经皮缝合那样减少手术创伤和术后黏连。Assal等年最先报告的82例患者中，无伤口感染、不愈合、腓肠神经损伤的情况发生，所有患者都恢复了原有的职业和运动状态。只有3例患者发生了再断裂，2例为过早拆除支具，1例为12周摔倒诱发。此后，Achillon技术广泛获得临床应用，我们早期初步结果也提示其效果满意。但不可否认的是其近万元的材料费较为昂贵，部分患者难以接受。而Ngai和Chan在年报告的卵圆钳辅助穿针技术则恰好解决了这一问题，不用增加患者任何费用，但原理、方法和Acillon技术类似。该技术由Kupcha和Mackenzie最早提出。国内学者近年来也开始应用，王旭等报告的97例患者中跟腱再断裂仅有4例。我们卵圆钳的19例患者中，没有跟腱再断裂的患者，当然也有病例数积累不多的原因。伤口发生延迟愈合的几率(1/19)和其报道(4/97)类似，主要原因是我们刚开展该技术时存在学习曲线、有时反复多次插拔卵圆钳所致。本研究Achillon组也有1例患者也是同理出现了浅表伤口问题。上述2例患者由于伤口仅为浅表的愈合问题，没有深层感染，都通过换药获得延迟愈合。

三、两种微创技术的手术操作注意事项

关于这两种微创手术的细节，文献多有报道。最需要注意以下几点：①切口要在跟腱断端凹陷的中部，踝关节跖屈时能恰好看见跟腱断端，不宜过短。②Achillon或卵圆钳插入跟腱近端时，尽可能在腱周膜和跟腱之间插入，以免影响后期跟腱在腱周膜内的滑动。③在缝线抽出后一定牵拉每根缝线确认跟腱的滑动，确保缝线在合适位置并能维持足够张力。④卵圆钳辅助穿针时，第1针穿针成功后可作为第2针的参考，即将第2针和第1针同时放置在卵圆孔中，同理，第2针可作为第3针的参考，这样可以减少盲穿次数和手术时间（图4）。⑤打结时避免过紧，踝关节跖屈15.时断端对合，有部分腱性组织重叠即可。跟腱断裂大部分为马尾样撕裂，如过度跖屈位打结则跟腱断端重叠太多，导致跟腱短缩，影响后期恢复速度。⑥跟腱断端间不需加强缝合，3对缝线以及支具保护使修复强度足够；腱周膜仅作简单修复。⑦由于Achillon只有一个尺寸，对于远端相对短小的患者来讲，插入时有困难，卵圆钳技术更适合。

四、康复治疗进展

近年来，跟腱的康复治疗取得很大进展，无论是保守治疗，还是手术治疗，都强调进行早期支具保护下的功能康复，以促进跟腱愈合和恢复肌肉力量，这比长时间的石膏固定更可取。且循证医学研究证实开始早期活动的康复训练不会增加再断裂的几率。本组开始康复锻炼时间较文献推荐相对晚一些，将来将进一步加强康复治疗。

总之，两种微创技术都具有对皮肤、软组织的血供干扰小、伤口问题发生率低、小切口内可实现跟腱良好对合、避免了腓肠神经损伤的优势。和Achillon技术比较，卵圆钳技术除可能需多次穿针外，其余没有差异，使患者经济成本大大降低，因此更适合推广应用。需要注意的是小切口微创技术能否应用于高水平运动员，尚有疑问。另外，本回顾性研究有一些局限性，如病例数相对少，不同医生参与了手术，随访时间相对短，早期采用Achillon治疗的部分患者采用了可吸收缝线和长腿石膏同定等，将来还需要积累经验和开展前瞻性的随机对照研究。

参考文献（略）

（收稿日期：-09-03）

（本文编辑：张宁）